NIT Dirección Cod Habilitacion:
Prestador:
Regional Departamento Municipio
Número de Identificación: Tipo de documento:
Nombres Afiliado:
Regional Departamento Municipio
Genero Edad Curso de vida
Telefono celular Telefono fijo
Grupo de riesgo Servicio Internación
Origen de Hospitalización Via de ingreso Tipo Hospitalización
ECIS Reingreso Edad gestacional madre:
Edad RN: Peso RN: MME:
Fecha ingreso: Fecha egreso: Total días:
Destino de egresos N.º Visitas
EVOLUCION DIARIA:
Tipo de asignamiento
Fecha ingreso UCI: Fecha egreso UCI: Total días UCI:
Fecha ingreso UCI intermedio: Fecha egreso UCI intermedio: Total días UCI intermedio:
Sala de observaciones Cuidado Básico Neonatal: Total basico:
Total estancia:
Código CIE10 DX ppal: Descripción:
Código CIE10 DX 2: Descripción:
Código CIE10 DX 3: Descripción:
Código Procedimiento (CUPS) 1: Descripción:
Código Procedimiento (CUPS) 2: Descripción:
Código Procedimiento (CUPS) 3: Descripción:
Cohorte de impacto Patología salud pública
Evento seguridad clínica Fecha del evento SC: Fecha de reporte SC:
DESCRIPCION DEL EVENTO SC:
Clasificacion del evento SC: Agrupador evento adversos:
CAUSAS DE ESTANCIA PROLONGADA INHERENTE A IPS:
Observaciones estacia prolongada:
Fallas en atencion:
Evitable
Fecha de la novedad: Servicio solicitado
CAUSAL DE INSATISFACCION
DESCRIPCION DE LA INSATISFACCION:
CODIGO OBJECION: DESCRIPCION DE LA OBJECION:
DESCRIPCION DEL AUDITOR:
CODIGO DEL SERVICIO(CUPS): DESCRIPCION DEL SERVICIO:
CANTIDAD: Valor objeción: Número factura:
FACTURACIÓN INICIAL: Valor Glosa Definitiva: Valor a Pagar: